Contoh Penulisan status pasien

 

I.      IDENTITAS PASIEN

Nama                                                   : Merry (kalau bisa jangan nama sebenarnya)

Umur                                                   : 5 tahun

Jenis Kelamin                                      : Perempuan

Alamat                                                : Desa Mantang Panyang, Tanah Lumpur

Tempat Asal                                        : Desa Mantang Panyang, Tanah Lumpur

Pekerjaan                                             : Siswi Taman Kanak-kanak

Status Perkawinan                              : Belum menikah

Suku                                                    : Aceh

Agama                                                 : Islam

Tanggal pemeriksaan                           : 27 Oktober 2015

II.    ANAMNESIS

Keluhan Utama                                 : Sesak nafas, batuk, pilek

Keluhan Tambahan                           : Demam, kehilangan nafsu makan, nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang       :Pasien datang ke Puskesmas Tanah Pasir dengan keluhan batuk-batuk yang dialami sejak kurang lebih 7 hari, lendir (+), sakit tenggorokan (+), pilek (+) sejak 7 hari yang lalu. Sesak (+), Demam (+), Sakit kepala (-). Riwayat nyeri dada (-). Mual (-), muntah (-). Nafsu makan di rasakan berkurang.

Riwayat Penggunaan Obat              : Amoxicillin

Riwayat Penyakit Keluarga              : Ibu pasien mengalami dyspepsia dan mempunyai keluhan berupa vagina yang terasa gatal serta pembengkakan KGB di daerah inguinal, Kakek pasien mengalami sesak nafas dan batuk, riwayat edema, pasien memiliki empat saudara yang sering mengalami keluhan seperti yang dikeluhkan pasien berupa sesak nafas, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Terdahulu            : Riwayat kontak dengan orang yang bergejala sama (+)

III.   PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum                                  : Baik

Kesadaran                                           : Compos Mentis

Tekanan Darah                                    : -         mmHg

Nadi                                                    : 82      x/ menit

Laju Pernapasan                                  : 25      x/ menit

Suhu                                                    : 36,3   ^o C

Berat Badan                                        : 13      kg

Tinggi Badan                                      : 100    cm

Status Gizi                                          :

Status Generalis

Kepala                                                  : Normocephali, tidak ada deformitas di kepala, krusta (-), sikatrik (-)

Mata                                                     : Konjungtiva palpebral anemis, sklera ikterik (-), respon pupil baik, pupil isokhoria

Telinga                                                  :Normal, sekret (-), darah (-), peradangan(-)
Nyeri tekan (-)

Hidung                                                 : Tidak ada deformitas, konka inferior baik, sekret mukoid

Mulut                                                  : Keadaan lidah baik, palatum dan faring hiperemis, tonsil dan gigi baik, uvula dalam batas normal

Leher                                                   : Deviasi Trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

Inspeksi                                               : Retraksi dinding thorak (-),cyanosis (-)

Palpasi                                                 : Pembesaran KGB (-)

Perkusi                                    : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi                                             : suara napas lemah atau hilang (-), grunting expiratoir (-), wheezing (-), Ronki (-), suara nafas vesikuler normal.

Jantung

Inspeksi                                               : Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi                                                 : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi                                    : - Atas (ICS II linea parasternal sinistra.

- Kanan (ICS IV linia parasternal dextra)

- Kiri (ICS IV linea mid clavikulasinistra)

Auskultasi                                           : Bunyi jantung 1 dan 2 normal.

Ekstremitas Superior                        : Edema (-), sianosis (-), akral dingin (-)

Ekstremitas Inferior                         : Edema (-), sianosis (-), lesi (-)

Sensibilitas                                        

Rasa raba                                             : Normal

Rasa nyeri                                           : Normal

Rasa suhu panas                                  : Normal

Rasa suhu dingin                                 : Normal

Status Dermatologi

Lokalisasi                                            : -

Efloresensi                                          : -

Ukuran                                                            : -

IV.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium                                      : -

Radiologi                                            : -

Lain-lain                                              : -

V.    DIAGNOSIS KERJA

ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

VI.   DIAGNOSIS BANDING

1.

2.

3.

VII. PENATALAKSANAAN

-          Paracetamol

-          B complex

-           

VIII. PROGNOSIS

            dubia ad bonam

IX. KONDISI RUMAH PASIEN

1.      Komponen Rumah

-          Langit-langit                     :

-          Dinding                             :

-          Lantai                                :

-          Jendela kamar tidur           :

-          Jendela ruang keluarga      :

-          Ventilasi                            :

-          Sarana pembuangan asap dapur    :

-          Pencahayaan                     :

2.      Sarana Sanitasi

-          Sarana air bersih                :

-          Jamban (Sarana Pembuangan Kotoran) :

-          Sarana Pembuangan Air Limbah  :

-          Sarana Pembuangan Sampah        :

3.      Perilaku Penghuni

-          Membuka jendela kamar tidur      :

-          Membuka jendela ruang keluarga:

-          Membersihkan rumah dan halaman :

-          Membuang sampah pada tempat :

DOKUMENTASI :